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| 我國(guó)抗生素應(yīng)用與細(xì)菌耐藥的現(xiàn)狀與變遷 |
| 添加時(shí)間：2013-08-14 08:52:57 瀏覽次數(shù)：9529 【大 中 小】 關(guān)閉窗口 |
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抗菌藥包括抗生素（微生物天然產(chǎn)物，如青霉素）及人工合成抗菌藥（磺胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、呋喃類(lèi)等）�？咕幍呐R床使用總是伴隨著細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)。
在我國(guó)，存在抗菌藥過(guò)度使用的問(wèn)題，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性高，影響感染病的治療。近年來(lái)，我國(guó)開(kāi)展抗菌藥臨床應(yīng)用的專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，對(duì)規(guī)范抗菌藥的臨床使用起了一定的作用，但離抗菌藥合理應(yīng)用的要求還很遠(yuǎn)。
我國(guó)抗菌藥臨床應(yīng)用情況
抗菌藥，顧名思義是一類(lèi)對(duì)病原細(xì)菌具殺滅作用的藥物，通過(guò)抑制或殺滅病原菌而治愈細(xì)菌性感染。因此，當(dāng)人體無(wú)細(xì)菌性感染時(shí)，使用抗菌藥是無(wú)效的。但臨床常出現(xiàn)無(wú)指征使用抗菌藥的情況，把抗菌藥當(dāng)作“退燒藥”，造成抗菌藥的濫用，我國(guó)抗菌藥臨床應(yīng)用特點(diǎn)主要有以下三點(diǎn)。
臨床存在較常見(jiàn)的抗菌藥過(guò)度使用或?yàn)E用現(xiàn)象 例如，常使用抗菌藥治療病毒性上呼吸道感染，這在兒童患者中更為普遍。外科Ⅰ類(lèi)切口為清潔切口，如甲狀腺手術(shù)切口，通常不需要使用抗菌藥，但我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示，2005-2010年，我國(guó)Ⅰ類(lèi)切口外科手術(shù)的抗菌藥預(yù)防應(yīng)用率達(dá)95%～97%，使用天數(shù)達(dá)6～7天。
抗菌藥用量大 抗菌藥使用的多少常以患者使用抗菌藥的百分比及規(guī)定日劑量 （DDD）表示。
我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2009年，我國(guó)住院患者抗菌藥的使用率為69%，門(mén)診患者的使用率為21.8%。2005-2010年，我國(guó)住院患者抗菌藥使用的DDD值為70～80，顯著高于多數(shù)歐洲國(guó)家的20～30 DDD。
臨床使用的抗菌藥品種多 據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年我國(guó)抗菌藥臨床使用的品種達(dá)150余種，而歐美國(guó)家為60～90種。我國(guó)臨床應(yīng)用的抗菌藥主要分兩類(lèi)，即進(jìn)口的原研品種及大量的國(guó)內(nèi)仿制品種，我國(guó)真正自主研發(fā)的抗菌藥很少。
為什么我國(guó)有這么多的抗菌藥品種？
我國(guó)目前臨床使用的一些抗菌藥并非國(guó)際上的主流品種，這可能也與我國(guó)近年的一些政策有關(guān)。為降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，近年來(lái)我國(guó)一直在降低抗菌藥的價(jià)格，比如一些主流的頭孢菌素針劑每瓶（1克）降至2～3元，甚至比一瓶礦泉水還便宜。導(dǎo)致某些藥物的質(zhì)量下降及生產(chǎn)廠家生產(chǎn)動(dòng)力下降，轉(zhuǎn)而去開(kāi)發(fā)所謂的新品種。這些所謂的新品種往往是一些有一定缺陷的非主流品種，或是幾年前在國(guó)內(nèi)大量上市的各種β內(nèi)酰胺酶抑制劑的合劑。
我國(guó)細(xì)菌耐藥性變遷情況
總體而言，在我國(guó)，多數(shù)細(xì)菌對(duì)抗菌藥的耐藥率呈上升趨勢(shì)，有些細(xì)菌的耐藥率近年來(lái)呈快速上升態(tài)勢(shì)，多數(shù)細(xì)菌的耐藥率高于歐美國(guó)家。
腸桿菌科細(xì)菌的耐藥性 腸桿菌科細(xì)菌是臨床最常見(jiàn)的病原菌，可造成各類(lèi)臨床感染。治療腸桿菌科細(xì)菌感染的最常用抗菌藥為頭孢菌素，但目前我國(guó)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)頭孢菌素的耐藥率較高，其耐藥機(jī)制主要為細(xì)菌產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL），破壞頭孢菌素的結(jié)構(gòu)而使其失效。
上海地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2000年產(chǎn)ESBL大腸埃希菌的比例為18%，而后逐漸上升，2007年后產(chǎn)ESBL比例在60%左右.全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CHINET）的結(jié)果顯示，2012年大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL比例分別為55%及34%。
對(duì)于多重耐藥革蘭陰性菌感染治療的王牌藥物為碳青霉烯類(lèi)，但近年來(lái)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥性也有明顯上升。CHINET數(shù)據(jù)顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)亞胺培南及美羅培南的耐藥率由2005年的0.5%上升至2012年的10%左右我國(guó)腸桿菌科細(xì)菌還有一個(gè)顯著的耐藥現(xiàn)象是大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類(lèi)的耐藥率極高。上個(gè)世紀(jì)80年代末，喹諾酮類(lèi)藥物在我國(guó)用于臨床，當(dāng)時(shí)幾乎所有大腸埃希菌菌株對(duì)這類(lèi)藥物敏感，但1993年耐藥率即上升至50%以上，目前在60%左右波動(dòng)，居全球前列。
不動(dòng)桿菌屬的耐藥性 不動(dòng)桿菌屬的主要菌種為鮑曼不動(dòng)桿菌，近年來(lái)不僅在臨床的分離率上升，且為目前臨床耐藥性最高的細(xì)菌。
CHINET數(shù)據(jù)顯示，不動(dòng)桿菌屬（約90%為鮑曼不動(dòng)桿菌）對(duì)多數(shù)抗菌藥的耐藥率在50%以上，對(duì)碳青霉烯類(lèi)亞胺培南及美羅培南的耐藥率自2009年至2011年3年間又由50%左右上升至60%.
這些對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥的細(xì)菌同時(shí)對(duì)其他抗菌藥表現(xiàn)為耐藥。除對(duì)1～2種抗菌藥敏感外，幾乎對(duì)所有抗菌藥耐藥的細(xì)菌稱(chēng)為廣泛耐藥菌（XDR）。近幾年，我國(guó)XDR不動(dòng)桿菌的檢出率約為20%，這些細(xì)菌感染幾乎無(wú)抗菌藥可用。
耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 金黃色葡萄球菌是臨床最常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性菌，對(duì)抗菌藥的耐藥性高低主要取決于是否對(duì)甲氧西林耐藥，如對(duì)甲氧西林耐藥則臨床可選用的抗菌藥很少、價(jià)格較高，治療失敗率上升，故MRSA被國(guó)際上公認(rèn)為“超級(jí)細(xì)菌”。我國(guó)目前MRSA的發(fā)生率約在50%～55%，可喜的是，近10余年MRSA的發(fā)生率在我國(guó)略有下降，從60%左右下降至近50%。
抗菌藥合理應(yīng)用：我們做了什么？離我們還有多遠(yuǎn)？
抗菌藥的臨床合理應(yīng)用及細(xì)菌耐藥性是一個(gè)全球關(guān)注的問(wèn)題，早在2001年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定了“WHO遏制抗生素耐藥全球策略”。
鑒于上述全球性及我國(guó)抗菌藥臨床過(guò)度應(yīng)用及細(xì)菌耐藥性高的背景，2004年，衛(wèi)生部等三部委組織專(zhuān)家制定、頒發(fā)了我國(guó)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，在全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，為我國(guó)抗菌藥的臨床合理用藥起到重要的作用。
為進(jìn)一步督促抗菌藥的臨床合理應(yīng)用，自2011年起，在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)；2012年，出臺(tái)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》。對(duì)抗菌藥的臨床應(yīng)用制定了嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。例如，3級(jí)醫(yī)院抗菌藥供應(yīng)目錄不超過(guò)50個(gè)品種，2級(jí)醫(yī)院不超過(guò)35個(gè)；住院患者抗菌藥的使用不超過(guò)60%（不超過(guò)40 DDD），門(mén)診不超過(guò)20%等。
衛(wèi)生部及各省市組織專(zhuān)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抗菌藥的專(zhuān)項(xiàng)督查，取得了一定的成效�？咕幣R床使用的DDD值明顯下降，外科Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防用藥的比例明顯減少。
但我國(guó)抗菌藥的管理與國(guó)際上尚有一定差距，應(yīng)該逐步向國(guó)際上的專(zhuān)業(yè)化、常態(tài)化管理靠攏，以減少行政的干預(yù)，特別是需要加強(qiáng)細(xì)菌性感染診治專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)。
來(lái)自于：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所 王明貴
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